Taxonomie

Le paludisme ou malaria est une maladie tropicale causée par des parasites appartenant à l’espèce Plasmodium. On distingue P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi. Le moustique vecteur du parasite est l’anophèle femelle.

• Le Plasmodium falciparum est responsable d’une infection grave, potentiellement mortelle.
• Les Plasmodia vivax et ovale sont habituellement moins graves mais peuvent se présenter sous des formes quiescentes, endormies dans le foie, appelées
hypnozoïtes.

• Le Plasmodium malariae est parfois responsable de reviviscence à partir des formes circulant dans des érythrocytes jeunes.
• Le Plasmodium knowlesi est un plasmodium du singe.
Il est responsable de cas de malaria humaine dans le sud-est asiatique
Seules les deux premières formes ont un impact sur le plan de la santé publique et seul le P. falciparum est potentiellement mortel.

Cycle du parasite et symptomatologie

Les moustiques de la malaria sont particulièrement agressifs entre le coucher et le lever du soleil. Ils piquent sans douleur et injectent directement dans les capillaires sanguins les parasites contenus dans leurs glandes salivaires: les sporozoïtes. Si quelques sporozoïtes sont neutralisés par les macrophages cutanés, un certain nombre d’entre eux gagnent le foie et fusionnent avec les hépatocytes. Les sporozoïtes se transforment en trophozoïtes, se multiplient dans la cellule hépatique, qui devient un schizonte. Celui-ci éclate et libère dans le torrent circulatoire des parasites filles dénommés mérozoïtes. Chaque mérozoïte va s’attaquer à un globule rouge, y pénètre
activement et se transforme en trophozoïte. Le trophozoïte se multiplie dans le globule rouge, ce dernier se transforme en un schizonte qui éclate et libère des nouvelles générations de mérozoïtes dans le sang. On constate que les schizontes érythrocytaires arrivent à maturation au même moment; la destruction d’un grand nombre de globules rouges a lieu de façon synchrone, ce qui amène le patient à développer un pic fébrile toutes les 48 heures pour le Plasmodium falciparum. Les manifestations cliniques sont alors la fièvre, les céphalées, les frissons, les courbatures, symptômes qui sont générés par la libération brutale d’un pigment intraglobulaire: l’hémozoïne. Après quelques cycles, certains trophozoïtes vont subir une nouvelle maturation d’une dizaine de jours et se différencient en gamétocytes mâles et gamétocytes femelles. Les deux gamétocytes se positionnent dans un capillaire juste à fleur de peau pour être aspirés par un moustique à l’occasion d’une piqûre. La fécondation se déroule dans l’insecte, formant un oocyste. À l’intérieur de l’oocyste s’individualisent des sporozoïtes qui, libérés par éclatement de l’oocyste mûr, arrivent aux glandes salivaires, où ils sont stockés et sont alors prêts à être injectés à un nouvel hôte. La durée de ce cycle est d’environ 10 à 40 jours.

Pour le Plasmodium vivax et ovale, l’histoire est un peu différente. Leurs sporozoïtes peuvent demeurer dans le foie pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. On les appelle des hypnozoïtes ou formes dormantes. Leur réveil plusieurs mois, voire des années après cet épisode, sera le point de départ de l’envahissement et de la destruction de globules rouges, processus qui s’accompagne de manifestations cliniques de malaria. Le traitement curatif consiste à se débarrasser des formes intrahépatiques par un traitement spécifique, la Primaquine. Cette infection est moins sujette à des complications graves.

En revanche, l’infection par le Plasmodium falciparum est beaucoup plus redoutable puisqu’elle peut conduire à la mort. L’immunité contre ce plasmodium se développe progressivement, lentement, en situation d’exposition continue et ininterrompue. Cette immunité n’est pas protectrice et ne permet pas de se débarrasser totalement des parasites à venir. C’est une prémunition. Son intérêt est toutefois d’empêcher la survenue de formes graves de paludisme, mais cette fonctionnalité disparaît lorsque le sujet quitte la zone endémique pour aller vivre pendant plusieurs années dans une zone non impaludée. C’est donc un mythe que de se croire invincible, protégé à vie contre la malaria lorsque l’on a passé plusieurs années dans un pays endémique.

Prévention des piqûres de moustiques

La lutte contre les moustiques repose sur:

• les répulsifs ou insectifuges. Ces produits éloignent les moustiques mais ne les tuent pas;
• les insecticides: imprègnent les vêtements ou les voiles des moustiquaires et tuent le moustique par contact.
Dans cette stratégie, la vitamine B1 n’a aucune place.
Son efficacité répulsive n’a jamais été démontrée.

Les mesures recommandées sont les suivantes:
1. En cas de sortie et promenade au crépuscule et la nuit, enduire les parties de peau découvertes exposées aux piqûres, tout en évitant le contact avec les yeux, les muqueuses, les plaies. On évitera le contact avec les verres de montre, les lunettes, le vernis si le produit utilisé est à base de DEET.
2. Porter des vêtements amples et longs – pantalon, chemise avec manches longues, de couleur claire et au préalable éventuellement imprégnés d’un insecticide. En fait, les moustiques sont moins attirés par les couleurs claires. De plus, la couleur blanche permet de mieux les localiser lorsqu’ils s’y déposent. Protéger en particulier les chevilles et les pieds, lieu de prédilection des moustiques ainsi que des insectes rampant sur le sol.
3. Dormir dans une pièce climatisée, car la fraîcheur sidère le moustique mais ne le tue pas, ou sous une moustiquaire intacte imprégnée d’insecticide. Dans les bons hôtels, on trouve des chambres pourvues de moustiquaires et de système d’air conditionné. Après aération des chambres, fenêtres ouvertes, il faudrait se débarrasser des moustiques piégés à l’intérieur en utilisant des sprays ou des diffuseurs d’insecticides.
4. La moustiquaire doit être imprégnée de perméthrine ou de delta-méthrine. Elle doit être suspendue au-dessus du lit et, avant de se coucher, il faut veiller à ce que les bords soient repliés sous le matelas.
Le répulsif de première ligne est le DEET, de concentration de 20 à 30% chez l’enfant et de 40 à 50 % chez l’adulte.

Conclusion

Dans les zones à risque de Plasmodium falciparum, l’emploi de répulsifs cutanés et des moustiquaires associé à une chimioprophylaxie régulière apporte au voyageur une protection optimale. En corollaire, il faut penser à la malaria devant un cas de fièvre apparaissant au cours du séjour mais aussi et surtout dans les 3 mois après le retour, en particulier lorsque la chimio-prophylaxie a été irrégulièrement suivie. Les symptômes et les signes cliniques d’accompagnement ne sont pas nécessairement spécifiques de la malaria mais, il y a urgence puisqu’il faut éviter l’évolution vers une forme foudroyante et imprévisible du type neuropaludisme. Le patient fera appel rapidement à un médecin local et, au retour du voyage, il lui sera conseillé d’avoir une consultation en médecine tropicale pour éliminer d’autres maladies. Lorsqu’elle se déclare au retour d’un pays où la malaria est endémique, toute fièvre doit être considérée, jusqu’à preuve du contraire, comme symptomatique d’une crise de malaria et dès lors justifiable d’une mise au point dans les délais les plus rapides.

Dr Victor Luyasu, Dr Annie Robert et Dr Yves Van Laethem
Source: Pharma-Sphère