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Hémorroïdes: des recommandations belges!

La prise en charge des hémorroïdes requiert dans 50% des cas une prise en charge chirurgicale ou instrumentale. Cependant, il existe dans notre pays une disparité dans la prise en charge médicale. C’est pourquoi, au cours de la Belgian Week of Gastroenterology 2020, un groupe de 16 experts, le Belgian Guidelines on Hemorrhoidal Disease working group, a présenté ses travaux concernant les traitement conservateur*

14/09/2020 3:45pm

Les hémorroïdes sont constituées, faut-il le rappeler, d’un assemblage de tissus vasculaire (artérioles et veinules communiquant directement entre elles), musculaire lisse et conjonctif. Elles se situent en position latérale gauche, droite antérieure et droite postérieure et sont habituellement asymptomatiques. Elles sont présentes naturellement chez des individus sains. La maladie hémorroïdaire est la pathologie la plus fréquente en proctologie et il est important de se rappeler qu’il n’existe aucun lien entre l’importance anatomique de la maladie et la plainte ou les symptômes. Les enquêtes montrent qu’environ 30% des personnes adultes déclarent avoir déjà souffert de pathologie hémorroïdaire. La maladie hémorroïdaire correspond à un ensemble de symptômes générés par la congestion, la thrombose et/ou le prolapsus des structures hémorroïdaires.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque les plus importants sont la constipation, la diarrhée, la grossesse (essentiellement) et l’obésité en raison des efforts de poussée. S’y ajoutent dans une moindre mesure et sans preuve formelle le genre, l’hérédité, un statut socioéconomique élevé, la dépression, la sédentarité, le tabagisme, un régime pauvre en fibres, une nourriture épicée et la consommation d’alcool.

Quels sont les symptômes et les signes?

- En cas d’hémorroïdes externes, il s’agira de douleur, suintement ou saignement en cas d’ulcération (sang foncé, caillots).
- Pour les hémorroïdes internes, on retrouvera des saignements indolores (rouge clair) associés à la défécation, une sensation de prolapsus (qui peut être accompagnée de suintements sales, de décharge muqueuse, d’irritation de la peau périanale) et en cas de douleur, présence d’une thrombose ou d’un étranglement qui demandera d’éliminer d’autres causes.

Bien que la maladie hémorroïdaire ne soit pas à proprement parler un diagnostic d’exclusion, il est essentiel d’exclure tout de même d’autres maladies graves. Ainsi, une colonoscopie peut être envisagée (si elle n’a pas été réalisée récemment) afin d’éliminer une source proximale de saignement. Elle est formellement indiquée après 45 ans ou en cas de facteurs de risque de cancer colorectal, en cas d’anémie, de perte de poids, de modifications des habitudes défécatoires ou en l’absence de réponse à un traitement initial (100% d’accord). Une MICI devrait également être exclue en cas de suspicion clinique (par dosage de la calprotectine facéle et colonoscopie) (100% d’accord).

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Traitement conservateur

Tout traitement pour hémorroïdes symptomatiques doit être adapté au profil du patient et à ses attentes.

Le traitement avec des fibres alimentaires améliore le saignement hémorroïdaire en cas d’hémorroïde de grade I ou II (85% d’accord) tandis qu’il n’existe aucune étude pour l’alcool
et les épices.

Les traitements topiques en OTC engendrent des frais de santé majeurs liés surtout à un emploi sans utilité. Ils existent à des doses variables pour les lubrifiants, les mucoprotecteurs, les anesthésiques locaux (lidocaïne, cinchocaïne, polidocanol), tandis que les corticoïdes locaux (triamcinolone, prednisolone) ne peuvent être utilisés que durant 14 jours maximum. Il n’existe pas d’études évaluant ces traitements topiques à l’exception d’une étude randomisée chinoise portant sur des suppositoires à la titanoréine et qui a montré un bénéfice sur la douleur, le saignement, le prurit et l’œdème après une semaine. Ces traitements topiques peuvent cependant avoir une utilité en cas de douleur post-chirurgicale (notamment avec les antagonistes calciques).

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Les veinotropes, tels que les flavonoïdes et la fraction flavonoïde purifiée micronisée qui améliorent le tonus veineux, stabilisent la perméabilité capillaire et améliorent le drainage lymphatique, agissent de manière significative sur l saignement comme l’a confirmé une méta-analyse récente.
On ne connaît cependant pas la durée optimale du traitement ni la posologie la plus adaptée. Il est cependant conseillé de l’administrer à la dose conseillée par le RCP. Ils ne provoquent aucune complication.

L’usage des veinotropes est recommandé dans la maladie hémorroïdaire pour de courtesbpériodes. Il n’existe pas de rationnel pour un traitement de longue durée (85% d’accord).

Les traitements instrumentaux ont pour objet la restauration de l’anatomie, notamment de l’appareil suspenseur. Ces méthodes sont essentiellement: la photocoagulation par infrarouges, qui a une efficacité de 75-80% à un an, et les injections sclérosantes, avec un effet comparable aux autres traitements instrumentaux (60-70% d’efficacité) mais qui sont décevantes sur le long terme (30% à un an et 25% à 3 ans). De plus, les injections sclérosantes peuvent provoquer des effets secondaires sévères (douleurs, saignements, abcès,etc.) et ne donnent pas de meilleurs résultats que la coagulation infrarouge. Une autre méthode consiste à placer des ligatures élastiques. Elles peuvent être utilisées en cas d’hémorroïdes de grade II ou III et ont une efficacité > 90% à un an et peuvent se compliquer de douleurs post-procédurales, de saignements (endéans les 14 jours), de troubles urinaires, de syncopes vasovagales et de priapisme, notamment. Une méta-analyse de 5 essais randomisés contrôlés portant
sur 863 patients et comparant les 3 méthodes a montré des résultats similaires à un an, la coagulation devant être répétée plus souvent et la ligature élastique générant plus de douleurs. 

*Belgian Guidelines on Hemorrhoidal Disease working group: Steering committee: Heiko De Schepper (UZA), Danny De Looze (UZG), Philip Roelandt (UZ Leuven), Marc Duinslager (UZ Brussel), Catherine Van Kemseke (CGU Liège), Marie-Armelle Denis (UCL). Working group: Niels Komen, Sylvie Van den Broeck, Michael Somers, Magali Surmont, Ingrid Gijsen, Pieter Dewint, Christophe Remue, Georges Coremans, Paul Haers, Dirk Van de Putte.

Deschepper H. Summary of the Belgian Guidelines in hemorrhoidal disease: conservative-treatment.
XXXIInd BWG. Postgraduate symposium on hemorrhioidal disease. 

Auteurs: Dr Dominique-Jean Bouilliez & Pierre Dewaele
Source: Pharma-Sphère